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Diabéticos.com/Temas de interés
  29/03/2004
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DIABETES GESTACIONAL

Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa de intensidad variable que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

Esta definición se aplica independientemente de que necesite insulina o sólo dieta para su control, de que persista o no después del parto, y de que pudiera existir previamente a la gestación actual.

En nuestro medio se estima que la prevalencia es alrededor del 6% (oscila entre el 3% y el 14%) del total de embarazos.

La causa de diabetes gestacional es poco conocida, se consideran factores metabólicos y hormonales, otorgando un papel importante a la resistencia a la insulina con que reacciona, de forma normal, el organismo durante el embarazo.

El término diabetes pregestacional se refiere a los casos de mujeres diabéticas ya diagnosticadas (tipo 1 ó 2) que quedan embarazadas.

Aproximadamente el 10% de los casos son diabetes pregestacionales y el 90% diabetes gestacionales.

COMPLICACIONES PARA LA MADRE

La madre debe recibir información de los riesgos que ella y su posible hijo pueden correr en función del tipo de diabetes.

En algunos casos puede ser desaconsejable un embarazo, como cuando existe insuficiencia renal avanzada, enfermedad coronaria o retinopatía proliferativa.

La mujer será tratada y aconsejada para que el embarazo se inicie con un control glucémico óptimo; este proceder será la mejor conducta para evitar las posibles malformaciones a que puede conducir la diabetes gestacional.

Esta situación gestacional aumenta la tasa de cesáreas y el riesgo de padecer intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, generalmente de tipo 2 a las mujeres a las que se les diagnostica.

Datos recientes indican también la existencia de desarrollar síndrome metabólico (hipertensión arterial, dislipemia) y como consecuencia, enfermedad cardiovascular.

COMPLICACIONES PARA EL FETO

Si no se diagnostica a tiempo la diabetes gestacional existe riesgo elevado de muerte fetal perinatal.

La complicación más frecuente en el feto es la macrosomía ( desarrollo o tamaño excesivo del cuerpo) y las complicaciones obstétricas derivadas de esta situación, como realización de cesáreas y fractura de clavícula.

La hipoglucemia, una de las complicaciones que afecta a 34% de recién nacidos macrosómicos, se presenta en el curso de las primeras 24 horas de vida.

También son frecuentes la ictericia (37%) (por aumento de la cifra de bilirrubina en sangre) y la hipocalcemia (13%), lo que unido al síndrome de distrés respiratorio más o menos grave (5%), se asemejan en cierto modo estos recién nacidos (independientemente de su peso) a los prematuros, y hace que desde el primer momento deban ser considerados como de alto riesgo perinatal, y su vigilancia posparto sea intensiva y prolongada.

A largo plazo, estos recién nacidos tienen mayor riesgo de obesidad y de intolerancia a la glucosa, incluso en aquellos lactantes que no nacen con sobrepeso.

DETECCIÓN

Teóricamente, la única posibilidad de identificar a todas las diabéticas en una población obstétrica sería la realización a toda gestante de un test de O´Sullivan (ver abajo). Sin embargo la relación coste / beneficio no es adecuada y su práctica constituye un ideal, hoy por hoy, inalcanzable.

Se admiten como mujeres con riesgo de desarrollar diabetes gestacional los siguientes casos:

  • Edad igual o superior a 35 años
  • Historia familiar de diabetes
  • Diabetes gestacional previa
  • Parto anterior con feto macrosómico (> 4 Kg)
  • Parto anterior con feto malformado
  • Parto anterior con feto muerto intraútero sin causa aclarada
  • Obesidad
  • Glucosuria (presencia elevada de glucosa en orina)

Actualmente la prueba de detección o cribado para la diabetes gestacional está indicada en toda mujer embarazada a las 24 – 48 semanas de gestación excepto en las de bajo riesgo ( menores de 25 años, normopeso, ausencia de antecedentes familiares y no pertenencia a un grupo étnico con elevada prevalencia de diabetes)

En mujeres con riesgo elevado( mayores de 25 años, obesidad, presencia de antecedentes familiares en primer grado, pertenencia a un grupo étnico con elevada prevalencia de diabetes, antecedentes de diabetes gestacional en embarazos anteriores, mujeres hipertensas y/o con cifras de colesterol elevadas) debe realizarse el cribado desde que se confirma el embarazo y de ser negativo, repetirse a las 24-48 semanas e incluso a las 32-36 semanas de no confirmarse el diagnostico de diabetes gestacional.

La prueba diagnóstica de cribado se llama Test de O´Sullivan y consiste en ingerir 50 gramos de glucosa en solución al 25% y determinar glucemia una hora después, independientemente. del momento del día y la hora de la última ingesta.

Si la glucemia, en plasma venoso, es mayor de 140 mg/dl orienta hacia diabetes gestacional y es preciso confirmar el diagnóstico.

La sensibilidad del test es del 80%.

DIAGNÓSTICO

Se realiza cuando el Test de O´Sullivan es positivo.

La prueba diagnóstica es la sobrecarga oral con 100 mg de glucosa en ayunas de 10-12 horas y con 24-72 horas de dieta previa con suficiente aporte de carbohidratos (150-200 gramos/día), realizándose determinaciones de glucemia basal, a los 60, 120 y 180 minutos tras la sobrecarga.

El diagnóstico se determina si dos o más valores son iguales o superiores a los indicados: 105, 190, 165 y 145 mg/dl (respectivamente para las determinaciones basal y a los 60, 120 y 180 minutos).

Si solo un valor de la curva iguala o supera al normal se repetirá la prueba en tres semanas.

La prueba no se realiza a mujeres encamadas o que no hayan realizado su actividad física habitual en los días previos a la prueba.

TRATAMIENTO

El pilar fundamental del tratamiento es la dieta.

No debe ser una dieta baja en calorías ni restrictiva en hidratos de carbono, ya que tiene que proporcionar una ganancia ponderal adecuada para cubrir las necesidades nutricionales del feto.

Se recomiendan 25-30 kilocalorías por Kg. (calculadas sobre el peso ideal antes del embarazo) en el segundo trimestre, y 30-35 Kcal./Kg. De peso ideal en el tercer trimestre ( si la paciente tiene sobrepeso u obesidad se recomienda no superar las 30 kilocalorías), repartidas aproximadamente en 20-25% con el desayuno, 30% en almuerzo y cena, y 10% en una pequeña merienda.

Se debe evitar provocar cetonuria con aportes calóricos demasiado bajos.

La composición de la dieta será de un 50-55% de hidratos de carbono, un 20% de proteínas y un 25-30% de grasas. La distribución fraccionada durante el día ayudará a evitar picos de hiperglucemia posprandial y cetonuria del ayuno.

Se aconsejan ingestas frecuentes cada 3-4 horas (6 al día), con un ayuno nocturno no superior a las 8 horas.

La reducción en hidratos de carbono al 35-45% de las calorías totales ayuda a controlar la glucemia postprandial.

Se deben evitar e incluso prohibir los azúcares refinados (pasteles, mermeladas, helados...).

El efecto máximo sobre la glucemia basal se observa a las 2 semanas y sobre la postprandial a las 4 semanas.

Se debe realizar ejercicio moderado, aeróbico (como caminar una hora diaria) al menos 5 días a la semana, ya que la práctica deportiva mejora las cifras de glucemia basal y postprandial, adecuando el tipo de ejercicio a las condiciones individuales de la paciente.

AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR

Debe aconsejarse esta medición, analizando los niveles de glucemia basal y 2 horas tras el desayuno, comida y cena uno o dos días a la semana.

Si con dieta y ejercicio físico la glucemia basal es superior a 95 mg/dl o la postprandial es superior a 120 mg/dl en ocasiones repetidas, se debe consultar con el médico, para valorar el tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los criterios de insulinización son:

  • Detección por ecografía de complicaciones fetales (macrosomía, hidramnios)
  • Glucemia basal > 95 mg/dl
  • Glucemia posprandial > 120 mg/dl

A pesar del tratamiento dietético.

De ser necesario, se emplea insulina humana o análogos de insulina de acción rápida o bifásica.

La dosis total diaria es variable (0,3 – 0,5 UI/Kg/día), debiéndose ajustar la dosis en función de las cifras de glucemia ideales para el control (< 95mg/dl en basal y < 120 mg/dl en postprandial) y se suele repartir la dosis total de insulina en 2 o 3 dosis.

En general puede ser suficiente con una dosis única de insulina NPH administrada antes del desayuno diariamente, aunque las últimas recomendaciones aconsejan utilizar un análogo de insulina bifásico ( 30/70 ó 50/50) 2 ó 3 veces al día.

Los antidiabéticos orales están contraindicados en el embarazo por su probable implicación en producir malformaciones al feto, además de favorecer niveles elevados de insulina en sangre fetal y desarrollo de macrosomía.

SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO

En mujeres con diagnóstico de Diabetes Gestacional en el primer trimestre o con glucemias basales mayores de 120 mg/dl es recomendable hacer una ecografía precoz para la detección de posibles malformaciones fetales.

La ecografía en el tercer trimestre es útil para valorar la macrosomía.

Es importante la monitorización del bienestar fetal mediante cardiotocografía en consulta hospitalaria.

El diagnóstico de diabetes gestacional no supone la finalización precoz del embarazo, ni mediante cesárea.

La finalización electiva puede considerarse a partir de las 38 semanas cuando se observe una progresión en la macrosomía y no se consiga un buen control metabólico. También se considerará la interrupción de la gestación si detectan signos de sufrimiento fetal, siendo preciso confirmar la madurez pulmonar del feto.

La inducción del parto no se asocia en estas embarazadas a una mayor frecuencia de cesáreas.

SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO

La paciente embarazada con diabetes pregestacional debe ser derivada al especialista para su control y seguimiento.

El seguimiento de la diabetes gestacional puede realizarlo el médico de familia en coordinación con el ginecólogo.

En la diabetes gestacional el objetivo es conseguir una glucemia basal entre 70 y 100 mg/dl, y glucemias posprandiales entre 90 y 120 mg/dl. Las cifras de hemoglobina glucosilada deben estar en los límites normales y no deben existir cetonuria ni episodios de hipoglucemia.

Se recomiendan visitas mensuales valorando el control glucémico, la tensión arterial, la evolución del peso y la presencia o no de edemas, aparte de los controles analíticos y clínicos habituales en el embarazo.

En pacientes de alto riesgo o que se diagnostiquen en el primer trimestre, parece oportuno aconsejar la derivación a Unidades de Diabetes y Embarazo, puesto que van a ser candidatas a tratamiento con Insulina en un alto porcentaje, y en ellas la optimización del tratamiento y el riesgo de complicaciones es mayor que en la población que se controla con dieta y ejercicio físico.

SEGUIMIENTO TRAS EL PARTO

Puesto que existe un elevado riesgo de desarrollar diabetes a corto, medio y largo plazo, es fundamental en el post-parto reclasificar a estas pacientes para detectar aquellas que precozmente quedan con algún grado de afectación de la tolerancia a la glucosa.

Para ello se utiliza la sobrecarga con 75 gramos de glucosa con mediciones basal y a los 120 minutos tras 12 semanas después del parto, siempre como mínimo 4 semanas después de terminada la lactancia.

Según el resultado de esta prueba la paciente será reclasificada en una de estas categorías: diabetes, glucemia basal alterada o normoglucemia. En este último caso se realizarán controles de glucemia basal al menos una vez al año.

Como prevención es aconsejable evitar el sobrepeso u obesidad (cuando no existan) mediante alimentación equilibrada, vigilar la tensión arterial y cifras de colesterol, aumentar el ejercicio físico diario y evitar hábitos tóxicos como el tabaco y abuso de alcohol.

Antes de un nuevo embarazo es recomendable el uso de un método anticonceptivo eficaz y acudir a la consulta del médico de familia para realizar los estudios pertinentes antes de una nueva gestación.

BIBLIOGRAFÍA

Bailón E, Arribas L, Marcos B, Ortega A. Embarazo y puerperio. Protocolo 2000/4 FMC 2000;Supl 7:10

Toquero F, Zarco J et al. Guía de Buena práctica clínica en diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2003

González Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 1995. (4): 373-384

Bloomgarden ZT. American Diabetes Association 60th Scientific Sessions,2000:diabetes and pregnancy. Diabetes Care 2000; 23 (11):1699-1702

 

 

 






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